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我市多措并举严厉打击欺诈骗保行为 检查发现并处理违规定点医疗机构404家

来源:呼和浩特日报   发布日期: 2019-12-06 08:51       
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为切实加强医疗保障基金监管和安全合理有效使用,整顿规范医疗保障运行秩序,我市开展了医疗保障基金专项治理工作,采取多项措施严厉打击欺诈骗保。截至目前,全市各级医疗保障部门共检查定点医药机构1397家,检查发现并处理违规定点医疗机构404家,其中违反协议扣款处理353家,约谈定点医药机构负责人15人,暂停定点协议41家、解除定点协议10家,移送公安机关处理1家。拒付违规医保费用196.26万元,按服务协议扣除违约金318.39万元,形成了对医保基金监管的高压态势。

出台规章制度,为基金监管“长上牙”“带上电”。先后印发《呼和浩特市医疗保障局关于做好定点医药机构监督检查工作的通知》和《呼和浩特市医疗保障基金监管飞行检查规程》两个文件,明确了各级医疗保障局和各级经办机构监督检查工作的职责、流程和方式方法,规范了对违法违规违约定点医药机构处罚类型、程序和标准,为今后各级监管部门有效监管医保基金和打击欺诈骗保提供了制度保障。

为欺诈骗保设置“高压线”,装上“电子眼”。我市明确欺诈骗保行为的“高压线”,通过推进智能监控为欺诈骗保装上“电子眼”,提升监管效能,针对不同监管对象多发、高发的违规行为聚焦重点、分类打击。通过智能审核、突击检查、交叉互查等方式,逐一排查辖区内全部定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;对民营医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、挂床住院、盗刷社保卡等行为;针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非药品、生活日用品等行为;针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

构建“不敢违、不能违、不想违”的长效监管机制。大力宣传举报奖励政策和各级医保局举报电话,让每一位参保人都成为医保基金的监督员。同时,规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作机制,对有价值线索逐一建立台账,认真核查,甄别真伪,限时办结,并按要求报告。

推动综合监管,促进行业自律。市医疗保障局积极与卫生健康、公安、市场监管、财政等部门协调沟通,建立健全综合监管协调机制,实行“一案多查”“一案多处”,对疑似违规违法案件,积极商请相关部门参与查处;对查实的违规违法线索及时按规定依法查处;涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。探索建立医保“黑名单”制度,将严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”,并入国家和省市县信用管理体系,发挥联合惩戒威慑力。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、医师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,提升行业诚信水平。

创新监管手段,提升监管能力水平。新城区医疗保障局积极协调相关部门,从基层办事处和辖区定点医疗机构抽调业务骨干,组成了30人的稽核队伍,按照稽核需求随机抽取稽核人员,极大提升了监督检查工作效果。

加大培训、宣传力度,强化舆论引导。市医疗保障局组织各级监管机构开展了集中培训,并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报,发放宣传折页,播放统一制作的动漫宣传片等,运用群众喜闻乐见的宣传形式,加强舆论引导和正面宣传。强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用。向社会公布市和旗县区两级监督举报电话,积极受理投诉和举报。